Аналіз результатів інвазивної пренатальної діагностики на підставі змінених біохімічних маркерів вагітних.

Резюме. Проведений аналіз ефективності інвазивної пренатальної діагностики при формуванні групи високого ризику на основі різних видів біохімічного скринінгу. Показано підвищення частоти виявлення хромосомної патології плода після розрахунку індивідуального ризику в 2,7 рази.
Ключові слова: біохімічний скринінг вагітних, інвазивна пренатальна діагностика, каріотип.

ВСТУП
Виходячи з того, що виключна більшість геномних мутацій виникає de novo, кожну вагітність можна розглядати як ситуацію ризику народження дитини з хромосомною патологією (ХП), найчастішою з яких є трисомія хромосоми 21, або синдром Дауна (СД). Незважаючи на відому цитогенетичну природу СД та використання сучасних методів пренатальної діагностики (ПД), частота СД в Україні, в цілому, не знижується, що свідчить про потребу суттєвого вдосконалення організації системи пренатальної діагностики.

Для формування групи високого ризику ХП плода під час вагітності проводять скринінгові дослідження (аналіз біохімічних маркерів та УЗО плода). Ефективне формування групи ризику дозволяє визначити хромосомний набір плода у вагітних з високим ризиком та уникнути втручань в організм вагітної у випадках, де ризик нижче прийнятої межі.

Пренатальний біохімічний скринінг має особливості, пов’язані з можливостями та обмеженнями тест-систем для визначення маркерних речовин, програмного забезпечення, можливістю проведення інвазивної ПД, зворотнього післяпологового зв’язку, медико-генетичного консультування. Дослідження біохімічних маркерів, які застосовуються при проведенні пренатального скринінгу, досить часто проводяться в окремих лабораторіях, які не відносяться до медико-генетичних служб. В ряді випадків результати лабораторних досліджень неможливо оцінити коректно, оскільки лабораторія не володіє нормативними значеннями показників для розрахунку кратності до медіани (МоМ), або в референтних межах вказуються значення 95% інтервалу, який не рекомендується використовувати при проведенні пренатального скринінгу. Все це свідчить про неінформованість ряду лікарів про правила проведення пренатального скринінгу та нескоординованості їхніх дій. Крім цього, серед акушерів-гінекологів склалось негативне ставлення до інвазивних маніпуляцій протягом вагітності, хоча аргументи на користь проведення таких обстежень при правильному відборі жінок групи підвищеного ризику ХП плода є переконливими. В зв’язку із зазначеними особливостями, на нашу думку, необхідно проаналізувати сучасний стан формування потоку та визначити місце змінених біохімічних маркерів в структурі показань для проведення інвазивної ПД.

МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проведено аналіз документації (направлень), на підставі якої в ТОВ «Академічна клініка» виконано 946 цитогенетичних досліджень біоптатів хоріону, плаценти та лімфоцитів пуповинної крові 917 вагітним групи високого ризику ХП плода (січень 2007 р. – жовтень 2008 р.). До групи аналізу відібрано тільки ті випадки, де єдиною підставою для виконання діагностичного втручання були змінені біохімічні маркери або визначений ризик ХП згідно з направленням. Інші показання, навіть якщо вони поєднувались зі зміненими біохімічними маркерами, були виключені, а саме: ультразвукові маркери ХП, вік вагітної 40 років і більше (крім випадків розрахованого індивідуального ризику), вроджені вади розвитку плода, попередні вагітності з ХП плода, вживання медикаментів в ранніх термінах вагітності, професійні шкідливості тощо, оскільки зазначені показання є самостійними критеріями для проведення інвазивної ПД. Всі цитогенетичні дослідження були організовані відповідно до Європейських стандартів для цитогенетичних досліджень конститутивних та набутих аномалій. Для цитогенетичного дослідження використовували біоптати хоріону та плаценти, препарати з яких готувались за “прямим” методом Flori. Пуповинну кров досліджували з використанням загальноприйнятої методики (напівмікрометод). Аналіз препаратів проводили з використанням мікроскопу Axioskop 40 (Zeiss, Німеччина) на збільшенні х1000 з використанням масляної імерсії. Результати цитогенетичних досліджень записувались за допомогою комп’ютерної програми “ВідеоТест-Каріо 3.1” (Росія) у вигляді каріограми з розшифруванням та рекомендаціями.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Згідно направлень, показання для проведення інвазивної ПД на основі змінених біохімічних маркерів або підвищеного розрахованого ризику ХП плода за період дослідження були у 479 (52,2%) жінок групи високого ризику. В зв’язку із значною часткою таких вагітних, нами було проаналізовано наступні характеристики групи: вік вагітних, термін вагітності, в якому проводилось визначення маркерних речовин, термін вагітності, в якому проводилась інвазивна ПД, вид проведеного біохімічного скринінгу (зміни відносно референтних значень, розрахований МоМ, індивідуальний ризик), а також ефективність виявлення ХП після біохімічного скринінгу.

Середній вік жінок в цій групі становив 29,4±0,4 років, інтервал віку становив від 17 до 43 років. До групи високого ризику ХП плода на основі змінених біохімічних маркерів І триместру віднесено 157 (32,8%) вагітних, II триместру – 322 (67,2%) вагітні. 9 (1,9%) вагітних віднесені до групи високого ризику за результатами скринінгів обох триместрів, з них 2 (0,4%) – за результатом розрахунку індивідуального ризику.

Для порівняльного аналізу групу було розділено на дві підгрупи: з розрахованим індивідуальним ризиком та зміненими біохімічними маркерами (зміна МоМ або в межах референтних значень) без розрахованого ризику. Крім того, кожну з підгруп поділено на частини залежно від терміну вагітності (триместру), в якому розраховувався ризик або визначались зміни маркерів.

В переважній більшості направлень з регіонів України (обласні МГЦ, в яких не проводиться інвазивна ПД) не було зазначено назву лабораторії, в якій проводився біохімічний скринінг, або вимірювання проводились у власній лабораторії МГЦ, отже ми розділили направлення за назвою обласного центру, з якого було скеровано вагітну на інвазивну ПД, оскільки рішення про необхідність інвазивної процедури було прийняте лікарем-генетиком регіонального МГЦ або установи м. Києва на основі аналізу отриманих з лабораторії результатів. Внесок кожного виду направлень (високий індивідуальний ризик ХП або змінені концентрації маркерів) для кожного триместру показано.

За час дослідження на інвазивну ПД було скеровано вагітних, що проходили біохімічний скринінг у 7 лабораторіях м. Києва та у 13 обласних центрах України, на підставі результатів яких лікар-генетик вирішував питання про необхідність визначення каріотипу плода.

Можливості для розрахунку індивідуального ризику ХП, який передбачає застосування складних комп’ютерних алгоритмів, мали 8 (40%) лабораторій, результати яких використовувались в нашому дослідженні. Для І триместру розраховували ризик ХП плода 5 лабораторій (25%), з них 3 (15%) – в м. Київ та 2 (10%) – в обласних центрах (м.Рівне та м.Ужгород). Для II триместру розраховували ризик 6 лабораторій (30%), з них 2 (10%) – в м. Київ та 4 (20%) – в обласних центрах (м. Вінниця, м.Рівне, м.Харків та М.Хмельницький). При чому можливості для розрахунку індивідуального ризику ХП плода для обох триместрів вагітності мали 3 (15%) лабораторії, інші 5 (25%) – тільки для І (в м.Київ – “Інститут генетики репродукції” та м. Ужгород) або II триместру вагітності (м.Вінниця, м.Харків та М.Хмель¬ницький). В нашому дослідженні 12 (60%) лабораторій, результатами вимірювань та розрахунків яких користувались лікарі при формуванні групи високого ризику ХП плода, не мали в заключенні розрахованого ризику ХП для вагітної, при чому 2 (10%) лабораторії не надавали розрахунку відхилення від медіани для терміну вагітності (МоМ), ще в 3 (15%) лабораторіях МоМ розраховували тільки для РАРР-А в першому триместрі, концентрації інших маркерів (АФП, ХГЛ, вільний естріол, β-ХГЛ) визначались відносно меж референтних значень, що неможливо було коректно оцінити з точки зору ризику ХП плода.

Розрахунки показали, що групи дослідження розподілились наступним чином: на підставі високого індивідуального ризику ХП плода інвазивну процедуру проведено 215 (44,9%) жінкам, на основі змін маркерних речовин відносно референтних значень або медіани – 264 (55,1%) жінкам. Середній вік жінок групи, де ризик ХП плода розраховували, становив 30,9±0,38 років, в групі, де ризик не розраховували – 28,02±0,33 роки (при α=0,05 групи за віком статистично не відрізняються).

При проведенні скринінгу І триместру в терміні 10-14 тижнів, при віднесенні вагітної до групи ризику по ХП плода, визначення каріотипу плода проводилось в І триместрі тільки в 44 (28%) випадках, в інших 113 (72%) випадках – в другому триместрі. В зв’язку з цим, ми проаналізували проміжки часу від терміну проведення біохімічного скринінгу або розрахунку індивідуального ризику до терміну вагітності, в якому проводилась інвазивна процедура.

Визначення каріотипу плода у вагітних з високим ризиком ХП плода виконувалось пізніше на декілька тижнів вагітності, ніж проводився біохімічний скринінг, що спричинювало додаткове психологічне навантаження та тривожність в родині вагітної, оскільки причини змін біохімічних маркерів невідомі до встановлення хромосомного набору плода. Структура виявленої ХП та хромосомних варіантів та особливостей в обох групах дослідження представлена в табл.1.

Частота виявленої ХП (незбалансовані каріотипи) в групі з високим розрахованим ризиком становила 20 (9,3%) на 215 випадків, в групі без розрахунку ризику відповідно 9 (3,4%) на 264 випадки. В І триместрі в обох групах було виявлено 11 (7%) випадків ХП, в II триместрі виявлено 18 (5,6%) випадків ХП, що підтверджує дані про більшу частоту виявлення ХП в І триместрі. Серед виявленої ХП найбільшу питому вагу склала трисомія хромосоми 21 – 20 (69%) випадків, з них в першому триместрі виявлено 8 (40%) випадків, в другому – 12 (60%) випадків. Слід зазначити, що серед виявлених випадків трисомії 21 3 (15%) випадки виявились транслокаційною формою з робертсонівською транслокацією між хромосомами 14 та 21.

Таблиця 1. ХП та хромосомні варіанти, що виявлені в групі з розрахованим індивідуальним ризиком та за змінами біохімічних маркерів вагітної 

Виявлена ХП або варіанти хромосом Високий розрахований ризик ХП плода Змінені біохімічні маркери без розрахованого ризику
І триместру II триместру І триместру II триместру

1

Патологія, в т.ч.: 8: 12: 3: 6:
47,XY(XX),+21 4 9 2 2
46, XY,der(14;21) +21 2 1
47,XY(XX),+18 1 2
69,XXY 1
47, XXY 1
47.XXX 1
45,X 1 1
46,XX,der(22)t(22;?) 1
2 Транслокації 0 1 2 0
3 Плацентарний мозаїцизм 2 2
4 Інверсія хромосоми 9 2 2 1 3
5 Екстремальні варіанти поліморфізму 7 3 3 5
Всього 19 18 9 16
Всього в кожній групі 37 (17,2%) 25 (9,5%)

Частота плацентарного мозаїцизму в нашому дослідженні становила 0,8%, що співпадає з даними інших авторів. Виявлені випадки стосувались мозаїцизму за хромосомами групи С – 3 (0,6%) випадки та хромосомою 16 – 1 (0,2%) випадок. При дослідженні лімфоцитів пуповинної крові в усіх випадках встановлено нормальний каріотип плода, тобто у виявлених в нашому дослідженні випадках мозаїцизм був обмежений плацентою.

В літературі зустрічаються дані про виявлені випадки інверсії хромосоми 9, яка вважається варіантом поліморфізму, серед плодів, яким проведено діагностичну процедуру в зв’язку з високим ризиком по трисомії 21. Очікувана популяційна частота інверсії хромосоми 9 становить 1,2-1,7%. В нашому дослідженні виявлено 8 (1,7%) випадків інверсії хромосоми 9, при чому їх кількість виявилась однаковою в групі вагітних, яким розраховували ризик ХП (4 (50%) випадки) та в групі вагітних, яким ризик ХП не розраховували (4 (50%) випадки). В зазначених випадках інверсії хромосоми 9 у плода змінені маркери І триместру або високий розрахований ризик ХП визначено в 3 (37,5%) випадках, змінені маркери або розрахований ризик ХП II триместру – в 5 (62,5%) випадках. Такі дані потребують подальших досліджень, оскільки частота інверсії хромосоми 9 відносно досліджених популяцій в групі плодів жінок із зміненими маркерами є співставною з популяційною.

В нашому дослідженні частота екстремальних поліморфізмів хромосом становила 18 (3,8%) випадків і стосувалась гетерохроматинових блоків хромосом 9, 16, Y та супутніх районів хромосом 13, 14, 15 та 22. За рекомендацією Європейської цитогенетичної асоціації, поліморфізми хромосом є варіантом нормального каріотипу і успадковуються кодомінантно, тому ми не можемо вважати такі особливості хромосом плода причиною змінених біохімічних маркерів або високого індивідуального ризику ХП.

Таким чином, у вагітних, яким проведено інвазивну ПД на підставі змінених біохімічних маркерів, було визначено 62 (12,9%) ХП та особливості каріотипу. В групі вагітних з розрахованим високим ризиком ХП плода частота виявлених цитогенетичних знахідок була більшою – 37 (17,2%) випадків, ніж в групі, де ризик не розраховували – 25 (9,3%), в основному, за рахунок виявленої ХП (9,3%), оскільки за частотою виявлення варіантів хромосом, збалансованих каріотипів та мозаїцизму групи не відрізняються.

ВИСНОВКИ

Формування групи високого ризику за розрахованим ризиком ХП з урахуванням всіх факторів є більш інформативним в 2,7 разів, ніж призначення інвазивної ПД на підставі змінених показників біохімічного скринінгу без розрахунку ризику ХП плода.