Особливості проведення комбінованого генетичного скринінгу II триместру вагітності та фактори, що впливають на його ефективність.
В комплексі заходів, які спрямовані на ранню профілактику хвороб, що призводять до інвалідизації, велика увага приділяється пренатальним скринуючим програмам. Оскільки переважна більшість геномних мутацій виникає de novo, певний ризик народити дитину з хромосомною патологією (ХП) існує для будь-якої жінки. Основна мета пренатального скринінгу – виявлення жінок групи високого ризику народження дітей з вродженою та спадковою патологією, які потребують детальнішого аналізу стану плода за допомогою спеціальних лабораторних методів дослідження. Вважають, що пренатальна діагностика (ПД) відноситься до високорентабельних напрямків профілактичної медицини.

Згідно рекомендацій Європейської асоціації перинатальної медицини, існує 5 видів пренатального скринінгу: ультразвуковий, біохімічний, цитогенетичний, молекулярний та імунологічний [10]. Жодна з цих програм не є універсальною, тобто не може одночасно врахувати всі фактори, що впливають на виникнення вродженої та спадкової патології. Результат будь-якого первинного скринінгу є розрахунком відносного        ризику ймовірності народження дитини з тією чи іншою патологією, за результатом якого вагітну відносять до групи низького, середнього або високого ризику.

Біохімічний скринінг II триместру вагітності (14-20 тижнів) базується на визначенні відхилень (кратності) концентрацій ембріонспецифічних білків від гестаційної медіани (МоМ або multiples of     median).     Індивідуальний     ризик розраховується для кожної вагітної на основі її віку, ваги, МоМ маркерів, (альфафетопротеїну (АФП), хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) та вільного естріолу), терміну вагітності, кількості плодів та факторів корекції (паління, запліднення in vitro (ЗІВ), діабету, етнічної належності). Важливим етапом скринінгу є надання вагітній адекватної інформації про мету, порядок та ефективність біохімічного скринінгу при попередньому консультуванні та обов’язкове пояснення отриманих результатів, особливо у випадку надання рекомендацій. Високий розрахований ризик ХП плода є підставою для визначення каріотипу плода (проведення інвазивної ПД).

Метою дослідження був аналіз ефективності комбінованого генетичного скринінгу в II триместрі вагітності та факторів, що впливали на його проведення.

Матеріали та методи.
 В II триместрі вагітності (в терміні 14-22 тижні) обстежено 1347 вагітних. На кожну жінку заповнювалась анкета із загальними та анамнестичними даними, особливостями перебігу вагітності та даними УЗО плода. Вагітна підписувала інформовану згоду на проведення пренатального скринінгу. Рівні маркерних речовин в сироватці крові вагітної (АФП, ХГЛ та вільного естріолу) визначали імунохемілюмінесцентним методом за допомогою закритої системи IMMULITE 1000 (DPC, США), термін вагітності визначали за висновком УЗО плода, індивідуальний ризик розраховували в програмі оцінки пренатального ризику PRISCA 4.0 (Typolog software, Німеччина). Межею групи високого ризику було встановлено значення 1:250. Статистичний аналіз проводили з використанням пакету MS Excel for Windows. При призначенні інвазивної ПД, цитогенетичне дослідження проводили з використанням “прямої” методики приготування препаратів з біоптату плаценти. У випадках виявлення ХП або плацентарного мозаїцизму, для підтвердження або уточнення проводили повторне визначення каріотипу плода за лімфоцитами пуповинної крові [5]. Препарати фарбували диференційно (G-фарбування) та аналізували з використанням мікроскопу Axioskop 40 (Zeiss, Німеччина) на збільшенні х1000 з використанням масляної імерсії. Результати цитогенетичних досліджень записувались за допомогою комп’ютерної програми “ВідеоТест-Каріо 3.1” (Росія) у вигляді каріограми з поясненням та рекомендаціями.

Результати та обговорення. За період дослідження (січень 2007 р. – вересень 2008 р.) проведено 2353 скринінгових дослідження, серед яких частка вагітних, які звернулись для розрахунку ризику ХП плода після 14 тижнів вагітності, становила 57,2%. Серед зазначеної групи вагітних, різні варіанти біохімічного скринінгу І триместру в різних закладах та лабораторіях проходили 577 (42,8%) жінок. Розрахунок ризику ХП плода мав місце у 353 вагітних, що становить 61% жінок, які проходили скринінг І триместру або 26,2% вагітних, які звернулись в ІІ триместрі для розрахунку ризику ХП плода. Такі розрахунки підкреслюють необхідність проведення скринінгу як І, так і II триместру, оскільки перехід на скринінг тільки І триместру не дозволить проводити його у значної частини вагітних, які з різних причин не звертаються в інформативному для скринінгу терміні вагітності. Хоча світові тенденції вказують на більшу інформативність та “зручність” скринінгу І триместру при його правильній організації.

Середній вік вагітних групи дослідження становив 29,3±0,17 років, середня вага 65±0,32 кг, середній термін вагітності при проведенні скринінгу II триместру – 17,9±0,04 тижнів. Важливість використання в розрахунках корекції МоМ маркерів на вагу вагітної підкреслює інтервал ваги для вагітних, який в нашому дослідженні становив 91 кг (40,5-131,5 кг), оскільки об’єм циркулюючої крові у жінок з різною вагою та концентрації маркерів буде відрізнятись, що не може не впливати на розрахунок ризику ХП плода.

При розрахунку індивідуального ризику ХП комп’ютерною програмою проводилась автоматична корекція МоМ маркерів на етнічну належність, паління вагітної, запліднення in vitro, діабет. На етнічну належність (в усіх випадках азіатську, оскільки переважна більшість вагітних була європейської раси) в групі дослідження було зроблено 5 (0,4%) корекцій МоМ. Вагітності внаслідок ЗІВ були зазначені в 24 (1,8%) випадках, двійні – в 16 (1,2%) випадках. Корекція МоМ АФП на інсулінозалежний діабету у вагітної мала місце в 1 (0,07%) випадку. Найзначнішу частку корекції МоМ становило паління вагітної – 222 (16,5%) випадки. Оскільки частка вагітних, які палили в II триместрі вагітності, виявилась значною, ми порівняли отримані результати з даними інших авторів. В дослідженні Palomaki частка вагітних, які палили в II триместрі становила в різних популяціях 20,8% – 22,6% [9]. Визнано, що паління є провідною причиною захворюваності та смертності серед тих причин, які можна попередити. Згідно дослідження Rogers, в популяції США припиняють палити тільки 18-25% жінок, які дізнались про свою вагітність, і близько 13% вагітних палять протягом останніх трьох місяців вагітності. Показано, що паління вагітної змінює кровопостачання плаценти, внаслідок чого змінюється баланс між проліферацією та диференціацією цитотрофобласту. Паління вагітної також асоціюється із зменшенням товщини базальної мембрани трофобласту, збільшенням колагену в мезенхімі ворсин хоріону та зменшенням васкуляризації плаценти. В нашому дослідженні середній вік вагітних, які палили, становив 28,6±0,27 років, а середній вік вагітних, які не палили – 29,6±0,13 років, тобто на 1 рік більше, ніж в групі жінок, що палили протягом вагітності.

Аналіз анкет вагітних показав, що найчастіше (43%) на комбінований генетичний скринінг вагітних направляли лікарі-акушери-гінекологи жіночих консультацій, де жінки перебували на обліку в зв’язку з вагітністю. В 32% випадків вагітну скеровував на біохімічний скринінг лікар УЗД після УЗО плода, у 18% випадків – після консультації лікар-генетик. 7% скринінгових досліджень було проведено за порадою знайомих вагітної або її власного бажання та інформованості.

Слід зазначити, що група високого ризику ХП плода серед вагітних, що пройшли комбінований генетичний скринінг II триместру, становила 208 (15,4%) випадків. Частота ознак загрози переривання вагітності, згідно з висновками УЗО плодів, на період проведення скринінгового дослідження, становила 28,7% (386 випадків). Ультразвукові ознаки внутрішньоутробного інфікування (ВУІ) плода були зазначені у 174 (12,9%) вагітних групи дослідження.

Для спеціаліста, що займається розрахунком індивідуального ризику ХП плода на основі результатів біохімічного та ультразвукового скринінгів або консультує вагітну після скринінгу, часто постає питання стосовно впливу особливостей перебігу вагітності або стану плода на відхилення маркерних речовин від медіани. Нами було проаналізовано особливості, що зустрічаються при скринінгових дослідженнях частіше інших та їх можливий вплив на результат розрахунку ризику ХП плода.

Аналіз МоМ маркерів для жінок з ознаками загрози переривання вагітності не показав статистично значимих розбіжностей, хоча, у випадку АФП, середній МоМ для групи з ознаками загрози переривання вагітності був нижчим (1,07±0,02), ніж у вагітних без таких ознак (1,13±0,04). Цей факт можна пояснити тим, що, незважаючи на плодове походження АФП, в кровоток вагітної він надходить через плаценту та оболонки плода, тому, для коректної інтерпретації результатів скринінгу в II триместрі вагітності при ознаках загрози переривання, виявлених під час УЗО плода, потрібні подальші дослідження.

Гестагени в II триместрі вагітності в групі дослідження вживала 261 (19,4%) вагітна. Можемо відмітити, що в нашому дослідженні при вживанні гестагенів вагітними дещо зниженим був середній МоМ АФП (1,06±0,03 проти 1,12±0,04 в групі вагітних, що не вживали гестагени), ХГЛ (1,51±0,06 проти 1,64±0,04) та підвищеним МоМ вільного естріолу (1,06±0,03 проти 1,02±0,01). Зниження середніх значень МоМ АФП та підвищення МоМ вільного естріолу при вживанні гестагенів в II триместрі вагітності не є достовірним, а для середнього значення МоМ ХГЛ зниження на 7,9% є статистично достовірним (при α=0,05, р<0,05). Таке зниження може впливати на формування групи високого ризику ХП плода, і, відповідно, на ефективність виявлення ХП.

Особливості перебігу вагітності, які могли впливати на функціонування плаценти та рівні маркерних речовин, були зазначені у 153 (11,4%) вагітних, з яких у 5 (3,3%) була зазначена комбінація двох особливостей. Найчастіше зустрічалась низька плацентація – у 71 (44,9%) вагітних, структурні зміни плаценти зазначались у 38 (24,8%) вагітних, гіперплазія плаценти була відмічена у 37 (24,2%), а гіпоплазія плаценти у 8 (5,1%). Випадків скеровування вагітної на скринінгове дослідження з відшаруванням плаценти було 2 (1,3%), з гемангіомою плаценти – 3 (1,9%), з кістою плаценти – 1 (0,6%) випадок.

Для особливостей плаценти, які зустрічались в дослідженні частіше інших (низька плацентація, структурні зміни плаценти та гіперплазія плаценти), було розраховано середні значення МоМ маркерних речовин. Так, для випадків низької плацентації середні значення МоМ маркерів мали наступний вигляд: МоМ АФП – 1,08+0,04, МоМ ХГЛ – 1,52±0,13, МоМ вільного естріолу – 1,0±0,05. При гіперплазії плаценти середній МоМ АФП становив 1,06±0,07, середній МоМ ХГЛ -1,73+0,2, середній МоМ вільного естріолу -0,96±0,04. При порівнянні з аналогічними значеннями для загальної групи не було знайдено достовірних відмінностей.

При структурних змінах плаценти середній МоМ АФП становив 1,25±0,1, що вище, ніж середній МоМ в загальній групі (1,11 ±0,03, різниця статистично недостовірна). Також не було знайдено достовірних відмінностей для середнього МоМ вільного естріолу при структурних змінах плаценти від загальної групи. При розрахунку середнього значення МоМ ХГЛ для таких випадків було виявлене достовірне підвищення до 2,03±0,2 МоМ (α=0,05, р=0,02), що більше середнього МоМ в групі вагітних без зазначених структурних змін плаценти на 26% і також впливає на ефективність формування групи високого ризику ХП плода.

Як вже зазначалось, випадків виявлених ознак ВУІ плода було 174 (12,9%). Ознаки загрози переривання вагітності спостерігались у 51 (29,3%) вагітних цієї групи. Група високого ризику ХП плода становила 14,9% (26 випадків), але серед цих вагітних не будо виявлено жодного випадку ХП плода при проведенні цитогенетичних досліджень. У вагітних з ознаками ВУІ плода, які не увійшли в групу високого ризику ХП при розрахунку та яким визначено каріотип плода з інших причин (УЗ-маркери, спільні для ВУІ та ХП [3]), виявлено два випадки трисомії 21 хромосоми. Ще в одному випадку у вагітної з ознаками ВУІ (при повторному УЗО – МВВР) плода виявлено трисомію хромосоми 13. Аналіз МоМ маркерів показав наступне: середній МоМ АФП в групі вагітних з ознаками ВУІ плода становив 1,36±0,2 (в групі без ознак ВУІ плода 1,07±0,02, р=0,08), середній МоМ ХГЛ – 1,9±0,11 (в групі без ознак ВУІ – 1,57±0,03, р=0,002), середній МоМ вільного естріолу 1,02±0,03 (в групі без ознак ВУІ 1,03±0,16). Таким чином, при ознаках ВУІ плода статистично значимо підвищується МоМ ХГЛ в середньому на 21%. Кореляція наявності ознак ВУІ та підвищення МоМ АФП потребує подальшого вивчення. оскільки підвищення МоМ АФП спостерігається, але не є достовірним. Не визначено кореляції ознак ВУІ плода та МоМ вільного естріолу.

В групі високого ризику (208 вагітних) проведено 95 (45,7%) інвазивних пренатальних дослідження. Високою залишається частота відмов від визначення каріотипу плода, хоча випадків народження дітей з хромосомною патологією серед жінок групи дослідження не відмічено. Серед проведених цитогенетичних досліджень виявлено 12 випадків хромосомної патології (12,6%), 1 випадок робертсонівської транслокації між хромосомами 14 та 15 та 1 випадок плацентарного мозаїцизму. Серед виявленої патології визначено 10 випадків трисомії хромосоми 21 (включаючи один випадок транслокаційної форми з робертсонівською транслокацією), один випадок триплоїди (69,XXY) та один випадок трисомії хромосоми 18.

До групи високого ризику при розрахунку не увійшли 4 вагітні з встановленою хромосомною патологією плода (всі випадки – трисомія хромосоми 21). Підставою для визначення каріотипу плода в двох випадках були ознаки гідроцефалії у плода (вік обох вагітних становив 30 років, термін вагітності на момент проходження біохімічного скринінгу 17 та 19 тижнів, розраховані ризики по трисомії 21 – 1:590 та 1:406). Аналіз маркерів показав нехарактерне для трисомії 21 підвищення МоМ АФП (1,29 та 1,5 відповідно), що вплинуло на розрахунок ризику, зменшивши його. В двох інших випадках, як зазначалось раніше, причиною визначення каріотипу плода були ультразвукові маркери ХП у плодів вагітних 25 та 32 років, при розрахованому ризику 1:251 та 1:299. Зазначені випадки підкреслюють необхідність одночасного застосування ультразвукового та біохімічного скринінгу та утримання від розрахунку ризику ХП (біохімічної частини скринінгу) при наявності інших підстав для визначення каріотипу плода (вад розвитку або ультразвукових маркерів ХП).
Таким чином, при прийнятій межі групи ризику 1:250, чутливість комбінованого скринінгу в групі дослідження становила 75%, оскільки 4 випадки не увійшли до групи високого ризику. При збільшенні межі до 1:300 за тих само умов проведення чутливість скринінгу в групі дослідження становила 87,5%.

ВИСНОВКИ

1.    Зважаючи на розподіл первинних звернень та різні підходи до скринінгу І та II триместрів, обидва є альтернативними та повинні застосовуватись для формування групи високого ризику ХП плода з максимальною ефективністю.

2.    Аналіз МоМ маркерів при ознаках загрози переривання вагітності не показав статистично значимих відхилень, хоча середній МоМ АФП у таких жінок виявився нижчим. При вживанні гестагенів в II триместрі вагітності статистично значимим є зниження середнього МоМ ХГЛ на 7,9%.

3.    Особливості структури або функціонування плаценти в групі дослідження були відзначені у 11,4% вагітних, значимого впливу на середні значення МоМ маркерних речовин нами не визначено.

4.    При ознаках ВУІ плода визначено недостовірне підвищення середнього МоМ АФП та достовірне підвищення середнього МоМ ХГЛ (на 21%), що впливає на формування групи ризику ХП плода і потребує подальших досліджень для надання коректних рекомендацій під час консультування вагітних.

РЕЗЮМЕ

В статті приведені результати оригінального дослідження, що стосуються комбінованого генетичного скринінгу II триместру. Наголошено на необхідності розрахунку індивідуального ризику хромосомної патології плода та застосування скринінгових алгоритмів І та II триместрів, оскільки вагома частка вагітних з різних причин не проходить скринінг в І триместрі. Встановлена частки факторів корекції, що враховуються автоматично при розрахунку індивідуального ризику. Розраховано відхилення значень маркерних речовин при різних особливостях вагітності (ознаки загрози переривання вагітності, внутрішньоутробного інфікування плода, особливостей плаценти) та їх вплив на формування групи високого ризику хромосомної патології плода.
Ключові слова: скринінг вагітних, пренатальна діагностика, хромосомна патологія плода.