Комбінований генетичний скринінг вагітних як неінвазивний метод пренатальної діагностики

 

Резюме. У статті представлений огляд інформаціі, що присвячена висвітленню принципів, методів і правил проведення комплексного генетичного скринінгу. Особлива увага приділяється розрахунку індивідуального ризику для кожної вагітної та підходам до формування коректної групи високого ризику щодо хромосомної патологи у плода. Наголошено на необхідності проведення популяційних досліджень і лабораторного контролю при оцінці маркерних білків.

Ключові слова: вагітність, скринінг, група ризику.

Народження дитини з хромосомною патологією або вадами розвитку продовжує залишатися серйозною соціально-економічною проблемою, як для окремої родини, так і для суспільства загалом. Виключна більшість геномних мутацій виникає de novo і не дуже залежить від стану здоров’я жінки, тому надзвичайно важливою для ранньої діагностики та попередження народження таких дітей є пренатальна діагностика.

Цитогенетичний пренатальний скринінг неможливо зробити масовим, оскільки для результативної роботи необхідно докласти значних зусиль, а при використанні інвазивних маніпуляцій з метою отримання плодового матеріалу існує певний ризик втрати вагітності. У медичних закладах користуються різними доступними протоколами та алгоритмами проведення пренатального скринінгу для формування групи ризику щодо наявності хромосомної патології у плода, розроблені комп’ютерні алгоритми таких обстежень.

Сучасний набір методів пренатальної діагностики, до якого відносяться як інвазивні, так і неінвазивні методи дослідження, надає широкі можливості для активної вторинної профілактики вродженої патології плода. Їхнє застосування, незважаючи на вартість, дає 5-10-кратну економію коштів і є економічно обґрунтованим заходом.

Очікувана природна частота виникнення хро¬мосомних аномалій у новонароджених за умов відсутності будь-якої пренатальної діагностики становить 6 випадків на 1000 немовлят. Найбільш часто серед хромосомних порушень відмічається синдром Дауна (СД) або трисомія хромосоми 21. За даними МОЗ, в Україні щороку народжуються до 400 таких дітей.

Термін «скринінг» означає «просіювання», «сортування». Для тестування обирають достатньо швидке та економічне дослідження, яке можна використовувати для масового застосування. За допомогою скринінгових досліджень формується група ризику, в якій проводять верифікуючі лабораторні дослідження, що підтверджують або спростовують діагноз відповідного захворювання.

Метою скринінгу є виявлення індивідуумів з високим ступенем ризику виникнення низки порушень до появи клінічних симптомів. При позитивних результатах першого етапу скринінгу, який проводиться з використанням простих, доступних та відносно недорогих методів, здійснюються більш специфічні та складні дослідження та/або застосовуються відповідні профілактичні заходи. Скринінгові дослідження періодично пропонуються людям, у яких немає об’єктивних причин звертатися до лікаря, оскільки такі особи вважають себе здоровими.

При впровадженні будь-яких скринінгових програм дотримуються наступних умов:

  • захворювання, яке виявляється за допомогою скринінгової програми, повинно чітко розпізнаватись, а його поширеність повинна бути достатньо високою;
  • ранній діагноз та профілактичні заходи дають хороший результат;
  • скринінгові дослідження повинні виявляти високий відсоток людей з активною або прихованою формою захворювання (висока чутливість аналізу);
  • тести, які використовуються для скринінгу, повинні давати незначну кількість хибнопозитивних результатів;
  • проведення скринінгу повинно коштувати дешевше, ніж лікування даного захворювання або утримання хворого.

Скринінг є комплексною системою, яка включає не тільки проведення певних тестів та обстежень, але й передбачає надання пацієнту адекватної інформації про захворювання, на пошук якого спрямований скринінговий тест, а при виявленні захворюван¬ня — лікування пацієнта або вживання певних заходів. При плануванні скринінгу необхідно розробити відповідну методику перед- і післятестового консультування. Але будь-який скринінг має певні обмеження, наприклад, негативний результат скринінгового тесту не дає гарантії відсутності захворювання, так як і позитивний результат тесту не свідчить про його обов’язкову наявність.

Інформація про скринінгові програми повинна містити відомості про можливість лікування та якість життя пацієнтів із захворюваннями, які підлягають скринінгу. Консультування перед проведенням скринінгу повинно бути непрямим і давати вагітній вибір: проходити його чи ні, що стосується кожного тесту.

Окреме питання – яку саме інформацію про скринінг та в якому обсязі необхідно надавати вагітній перед його здійсненням для того, щоби її тривожність щодо результатів тестування не була надмірною. З цією метою повинна бути отримана інформована згода вагітної на проведення дослідження до прийняття будь-яких рішень. При цьому у жінки необхідно запитати, чи достатньо інформації вона отримала і чи все їй зрозуміло. Повинні бути обговореними питання про мету, порядок, частоту виявлення СД за допомогою певного скринінгового методу, значення позитивного або негативного результату, дії вагітної після отримання результату та шляхи отримання додаткової інформації. Обсяг необхідної інформації, яку вагітна буде вважати достатньою, залежить від знань, зацікавленості та стурбованості жінки.

У випадку зі скринінгом виявляється понад 40% плодів із СД, тому цей метод значно ефективніший з точки зору витрат.

Незважаючи на відому цитогенетичну природу СД та використання сучасних методів пренатальної діаг¬ностики, частота СД в Україні в цілому не знижується. Відомо, що СД, як і більшість інших хромосомних синдромів, супроводжується грубим порушенням розумового розвитку, а в більшості випадків — наявністю вродженої патології чи множинних вроджених вад, що призводить до інвалідності ще в ранньому віці. У родині, де народилася така дитина, виникають додаткові морально-етичні проблеми, які, наприклад, пов’язані з відмовою батьків від хворого нащадка.

Пренатальний діагноз СД ставиться на підставі цитогенетичного дослідження (каріотипування) плодового матеріалу, але цей метод не може застосовува¬тися у всіх випадках, оскільки може спричинити пере¬ривання вагітності і потребує значних коштів. Тому визначення каріотипу плода, зазвичай, проводиться в групі високого ризику щодо виявлення СД.

Відомо, що ризик виникнення СД, як і інших аутосомних трисомій, збільшується з віком матері. Починаючи з 1968 року, було запропоновано проведення інвазивної пренатальної діагностики (цитогенетичний скринінг) у жінок, старших за 35 років. Але такий підхід виключав близько 85% вагітних, які не досягли цього віку і народжували більшість анеуплоїдних плодів.

Основні визначення і правила проведення анте¬натального скринінгу щодо наявності СД з використанням біохімічних маркерів та його можливі сучасні варіанти вперше описані в 1998 році, хоча перші спроби розрахунку індивідуального ризику були зроблені значно раніше і базувались на оцінці вмісту α-фетопротеїну (АФП) в терміні 14-20 тижнів гестації, а також віці та вазі вагітної. Було показано, що поєднання визначення вікозалежного ризику та відхилення МоМ АФП є ефективнішим, ніж викори¬стання цих показників окремо.

На початку 90-х років минулого століття було запропоновано проводити скринінг з метою виявлення СД в другому триместрі на основі зміни рівнів маркерних білків (АФП, хоріонічний гонадотропін людини — ХГЛ, вільний естріол) з урахуванням віку матері, що дозволяло виявити 55-60% плодів з цією патологією (при частоті високих ризиків в групі жінок до 35 років близько 5%). Такий підхід залиша¬ється найпоширенішим і застосовується у переважній більшості клінік.

Дещо пізніше увага лікарів зосередилася на першому триместрі вагітності. При порівнянні трьох сукупностей даних, які стосувались вимірювання комірцевого простору (КП) у плодів з СД, визначення рівня біохімічних маркерів та вимірювання КП у здорових плодів у терміні 10-14 тижнів вагітності, було встановлено, що застосування комбінованого розрахунку вікозалежного ризику, відхилення біохімічних маркерів та вимірювання КП дозволяє підняти рівень детекції СД у плода до 80% (при 5% хибнопозитивних показниках). Також виявлено, що зміни КП та біохімічних маркерів у першому триместрі (β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини — β-ХГЛ та асоційованого з вагітністю білка плазми А — РАРР-А) є незалежними.

Переваги ультразвукового сканування плода в терміні 11-13+6 тижнів гестації полягають у підтвердженні того, що плід живий, встановлення точного терміну вагітності за його розміром, також проводиться рання діагностика значних вроджених вад плода, детекції багатоплідної вагітності, визначення зиготності, вимірювання КП та кісток носу плода. Якщо брати до уваги і біохімічні маркери (РАРР-А та β-ХГЛ), виявлення хромосомної патології у першому триместрі може досягати 85-90%.

Деякі європейські дослідники пропонують перенести основну частину пренатальної діагностики на скринінг першого триместру вагітності, тому що він має більшу чутливість у порівнянні із таким другого триместру, але інші автори схиляються до проведення скринінгу другого триместру оскільки він має універсальне застосування і потребує мен¬ших витрат. Універсальна процедура досі не визначена, а стратегія виявлення дефектів розвитку у плода ще обговорюється.

Продемонстровано потенційну цінність 3-етапного послідовного скринінгу на наявність СД. Усім вагітним проводився біохімічний скринінг першого триместру (визначення концентрації РАРР-А та β-ХГЛ в сироватці крові), жінкам з низьким ризиком вимірювали комірцевий простір плода та переоцінювали ризик, вагітним з високим ризиком проводили інвазивні процедури з метою визначення каріотипу плода, а з середнім ризиком – скринінг другого триместру (визначення концентрації АФП, β-ХГЛ, вільного естріолу та інгібіну А в сироватці крові). Ризик переоцінювався, при цьому вагітним з високим ризиком проводили інвазивну процедуру та визначали хромосомний набір плода. За таким алгоритмом у 2/3 вагітних проводився лише біохімічний скринінг І триместру, а 5 із 6 жінок закінчували скринінг в першому триместрі при ефективності виявлення 60%.

Проведення скринінгу та обчислення ризику щодо можливості народження дитини з СД у жінок, старших за 35 років, дозволяє знизити кількість інвазивних втручань та небажаних наслідків. Було проведено порівняння 8 програм, що обчислюють ризики з пороговим значенням 1:250 для жінок вікової групи 35-45 років. Частота виявлення та кількість хибнопозитивних результатів збільшува¬лася з віком вагітної, при цьому кількість виявлених випадків СД (57-71% випадків у жінок віком 35 ро¬ків і більше) і частота хибнопозитивних результатів (12-18 %) змінювалася залежно від програмного забезпечення.

Скринінг на виявлення СД може бути ефективнішим за умов використання тестів, як у першому, так і другому триместрах. Було запропоновано вважати тестування у першому триместрі базовим для остаточного розрахунку ризику в другому триместрі, але виникли проблеми при консультуванні таких вагітних, при цьому частота хибнопозитивних результатів збільшилася на 26% (3,9 проти 3,1 % випадків). Визначено, що існують кореляційні зв’язки між результатами скринінгових тестів в першому та другому триместрах, що перешкоджає обрахунку ризику в другому триместрі на основі даних скринінгу першого триместру.

Розраховувалися коефіцієнти кореляції для маркерів другого триместру, рівень яких визначався в десяти різних лабораторіях і паралельно для однакових проб: для АФП варіації МоМ склали 32,1-32,6%, для вільного естріолу – 15,3-19,8%, для ХГЛ – 6,3-12,5%. Виходячи з таких розбіжностей та враховуючи те, що тільки 6 із 8 лабораторій у випадку виявлення СД у плода отримали позитивний результат скринінгу, повинна бути впроваджена система зовнішнього міжлабораторного контролю якості та зворотного зв’язку для визначення наслідків вагітності.

Для мінімізації кількості візитів у клініки, вартості обстежень, а також уникнення стресових ситуацій та занепокоєння при високій ефективності виявлення хромосомної патології у плода запропоновано використання спеціальних клінік одного дня OSCAR (One-Stop Clinics for the Assessment of Risk for Fetal Anomalies) для визначення ризику. У цих закладах здійснюється повне обстеження в першому триместрі, а саме, визначення концентрацій біохімічних маркерів під час ультразвукового обстеження плода та індивідуального ризику з урахуванням комбінації необхідних показників.

При проведенні аналізу ефективності пренатальної діагностики в м. Києві було встановлено, що 59,7% жінок, які народили дитину з СД, вперше пройшли УЗД в терміні 10-18 тижнів вагітності, коли здійснення біохімічного скринінгу для визначення генетичної патології у плода є можливим, але дотепер не проводиться в державних медичних закладах міста. Встановлено, що виявлення СД та МВВР фахівцями УЗД-діагностики залежить від їхньої кваліфікації.

Таким чином, комбінований генетичний скринінг рекомендований усім вагітним, що дозволяє сформувати групу ризику, в якій буде зосереджена більша частина хромосомної патології. При цьому висока інформативність забезпечується тільки при правильному його проведенні. Ризик повинен розраховуватись індивідуально для кожної вагітної за допомогою комп’ютерної програми та з урахуванням особливостей перебігу вагітності, не допускається інтерпретація значень маркерних аналітів. Слід зазначити, що необхідність точного розрахунку вікового ризику потребує проведення власних популяційних досліджень у регіоні, де здійснюється скринінг та контроль в лабораторіях, які проводять вимірювання вмісту маркерних білків.