Резюме. У статті описані особливості проведення скринінгу на хромосомну патологію плода у 1006 вагітних в І триместрі, а саме: дотримання рекомендацій щодо пренатального скринінгу, вживання гестагенів, особливостей УЗО плода та консультування вагітних. Частота патологічних каріотипів серед проведених діагностичних досліджень становила 7,9%.
Ключові слова: пренатальний скринінг, вагітність.

Вступ

Виходячи з того, що виключна більшість геномних мутацій виникає de novo, кожну вагітність можна розглядати як ситуацію ризику народження дитини з хромосомною патологією (ХП), найчастішою з яких є трисомія хромосоми 21, або синдром Дауна (СД) [Баранов, Кузнецова, 2007]. Відомо, що СД, як і більшість хромосомних синдромів, супроводжується грубим порушенням розумового розвитку та, в більшості випадків, наявністю вроджених вад, що призводить до інвалідності ще в ранньому віці, а тривалість життя при СД в середньому становить 30-40 років. В Україні щороку народжується до 400 таких дітей. Родина, в якій народилась дитина з ХП, має додаткові морально-етичні проблеми, які пов’язані, перш за все, з відмовою батьків від хворої дитини.

Сучасний набір методів пренатальної діагностики (ПД), до якого відносяться як інвазивні, так і неінвазивні методи дослідження, надає широкі можливості для активної вторинної профілактики вродженої та спадкової патології у плода.

Цитогенетичний пренатальний скринінг неможливо зробити масовим, оскільки для отримання результату необхідно докласти значних зусиль, а з точки зору інвазивних маніпуляцій з метою отримання матеріалу плодного походження, існує певний ризик втрати вагітності. У зв’язку з цим, особливого значення набуває обґрунтована організація потоків вагітних для інвазивної ПД за допомогою скринінгових програм, що дозволяє проводити втручання з метою визначення каріотипу плода в групі високого ризику з високою ефективністю.

В медичних закладах використовують різні протоколи та алгоритми проведення пренатального скринінгу на ХП плода, розроблені комп’ютерні програми для таких обстежень. Показником ефективності скринінгових програм є підвищення кількості пренатально виявлених випадків при зниженні числа інвазивних маніпуляцій. У зв’язку з цим, при призначенні інвазивної ПД, важливо визначити індивідуальний ризик ХП плода для кожної вагітної, враховуючи при цьому її вік і результати обстеження.

Метою дослідження був аналіз ефективності комбінованого пренатального скринінгу в І триместрі вагітності та факторів, що впливали на його проведення.

Матеріали та методи
В І триместрі вагітності (термін 10-13+6) обстежено 1006 вагітних. На кожну жінку незацікавленою особою (медичною сестрою маніпуляційного кабінету) заповнювали спеціально розроблену анкету із загальними та анамнестичними даними, особливостями перебігу вагітності, даними УЗО плода, на цьому ж листі вагітна підписувала інформовану згоду на проведення пренаталь¬ного скринінгу. Рівні маркерних речовин в сироватці крові вагітної (білок РАРР-А та вільна β-субодиниця хоріонічного гонадотропіну (β-ХГЛ)) визначали імунохемілюмінесцентним методом за допомогою закритої системи IMMULITE 1000 (DPC, США), термін вагітності визначали за висновком УЗО плода, індивідуальний ризик розраховували в програмі оцінки пренатального ризику PRISCA 4.0.

Статистичний аналіз проводили з використанням пакету MS Excel for Windows. При призначенні інвазивної ПД, цитогенетичне дослідження проводили з використанням біоптату хоріону (до 13 тижня вагітності) або плаценти (після 13 тижня вагітності), з використанням “прямої” методики [Кузнецова и др., 2002]. Препарати фарбували диференційно (G-фарбування) та аналізували з використанням мікроскопів Axioskop 40 (Zeiss, Німеччина) або Olympus BX51 (Японія) на збільшенні х1000 з використанням масляної імерсії. Результати цитогенетичних досліджень записувались за допомогою комп’ютерних програм “ВідеоТест-Каріо 3.1” (Росія) та CytoVision 3.93 (США) у вигляді каріограми з розшифруванням та рекомендаціями.

Результати. Обговорення
Відомо, що діапазон термінів вагітності, що дозволяє провести інформативне скринінгове дослідження, є обмеженим [Баранов и др., 2002]. Переваги проведення пренатального скринінгу в терміні 11-13+6 полягають в ефективній комбінації результатів УЗО плода (підтвердженні того, що плід живий, встановленні точного терміну вагітності за його розміром, ранній діагностиці значних вроджених вад плода, детекції багатоплідної вагітності та визначенні зиготності, вимірюванні комірцевого простору (КП) та кісток носу (КН) плода) та кратності до медіани (МоМ) біохімічних маркерів (РАРР-А та β-ХГЛ). При правильному проведенні скринінга виявлення хромосомної патології у першому триместрі може досягати 85-90%.

Частка вагітних, що звернулась для розрахунку індивідуального ризику ХП плода в першому триместрі вагітності, становила 42,8% (всього проведено 2353 розрахунки, 57,2% – після 14 тижнів вагітності). Середній вік вагітних становив 29,7±0,2 років, середня вага – 63±0,35 кг. Важливість використання в розрахунках корекції МоМ маркерів на вагу вагітної підкреслює інтервал ваги для вагітних, який в нашому дослідженні становив 90 кг (40-130 кг), оскільки об’єм циркулюючої крові у жінок з різною вагою та концентрації маркерів в сироватці крові буде відрізнятись.

Комп’ютерна програма PRISCA дозволяє розраховувати біохімічні ризики для ХП при куприково-тім’ячковому розмірі (КТР) плода від 38 мм (9-10 тижнів вагітності). Але, згідно рекомендацій щодо проведення розрахунку ризику ХП плода, до 11 тижнів вагітності не рекомендується застосовувати вимірювання КП плода (використовується для розрахунку комбінованого ризику), оскільки розмір КП вважається інформативним при КТР плода більше 45 мм, що відповідає 11 тижням вагітності [Nikolaides, 1999]. У нашому дослідженні кількість розрахунків до 11 тижня вагітності становила 77 (7,7%), в більшості випадків проведення скринінгу в цьому терміні було пов’язано з неінформованістю вагітної та лікаря, що скерував її на скринінг та неможливістю проходження дослідження в рекомендованому терміні (від’їзд в інше місто, бажання жінки). Але переважна більшість розрахунків в І триместрі (929 або 92,3%) проведена з дотриманням всіх вимог та використанням результатів УЗО плода.

Фактори, на які при розрахунку ризику ХП плода проводилась автоматична корекція комп’ютерною програмою, мали наступну частоту: на расу (в усіх випадках азіатську, оскільки переважна більшість вагітних була європейської раси) було зроблено 0,1% корекцій МоМ, запліднення in vitro (ЗІВ) – в 1,2% випадків, корекція на двійню проводилась в 1,3% випадків. Найзначнішу частку корекції МоМ становило паління вагітної – 17,5%. Оскільки частка вагітних, які палять, виявилась значною, ми порівняли отримані результати з даними інших авторів і з’ясувалось, що в дослідженні Spencer частота вагітних, які палили, становила 19%.

До переліку запитань анкети, яку заповнювала вагітна, входили питання стосовно лікарських препаратів (гестагенів), які вживала жінка на момент проходження біохімічного скринінгу. Оскільки даних про вплив гестагенів на результат пренатального скринінгу в доступній нам літературі немає, ми проаналізували залежність рівнів маркерів І триместру (РАРР-А та β-ХГЛ) від вживання зазначених ліків. Гестагени (фармакологічна група визначалась за назвою вказаного препарату без урахування дози) на момент дослідження вживали 278 (27,6%) вагітних. Основні статистичні показники маркерних речовин для групи вагітних, що вживали зазначені лікарські препарати та тих, що не вживали, показані в таблиці 1.

Отже, при вживанні гестагенів вагітною в І триместрі вагітності можемо відзначити незначне підвищення середнього значення та медіани МоМ β-ХГЛ та незначне зниження середнього значення та медіани МоМ РАРР-А, але різниця для обох маркерів статистично недостовірна (при α=0,05). В зв’язку з цим ми проаналізували МоМ маркерів при вживанні гестагенів та ознаках загрози переривання вагітності та без них. Аналіз показав наступні комбінації: вживали гестагени та мали ознаки загрози переривання вагітності під час УЗО плода 126 (12,5%) вагітних, не вживали гестагени та мали ознаки загрози переривання вагітності, зазначені у висновку УЗО плода 270 (26,8%) жінок, вживали гестагени без ознак загрози переривання вагітності 152 (15,1%) вагітні та нормальний перебіг вагітності без ускладнень та вживання будь-яких ліків мав місце у 458 (45,6%) вагітних.

У випадках вживання гестагенів, незалежно від ознак загрози переривання вагітності, середній МоМ β-ХГЛ був вищим (1,37±0,12 при ознаках загрози та 1,37±0,1 при вживанні гестагенів без ознак переривання вагітності), ніж у вагітних без особливостей перебігу вагітності (1,31±0,06) та при ознаках загрози переривання вагітності без вживання гестагенів (1,23±0,06). Але така різниця не є статистично достовірною (при α=0,05).

Аналогічний аналіз було проведено для РАРР-А, оскільки вважається, що продукція РАРР-А є залежною від рівня прогестерону [Bischof et al., 1986], а гестагени є попередниками або похідними прогестерону, тому не виключеним є підвищення продукції РАРР-А цитотрофобластом при вживанні вагітною препаратів зазначеної групи. На відміну від очікуваного підвищення середнього значення МоМ РАРР-А при вживанні гестагенів, у вагітних з ознаками загрози переривання вагітності та вживанням гестагенів середній МоМ виявився нижчим (1,07±0,06), ніж в інших комбінаціях (загроза переривання вагітності без вживання гестагенів (1,17±0,05) та вживання гестагенів без ознак загрози переривання вагітності (1,19±0,06)) та при нормальному перебігу вагітності (1,16±0,03). Різниця виявилась статистично недостовірною (при α=0,05), тому факт вживання лікарських препаратів (гестагенів) потребує подальшого вивчення з метою встановлення його впливу на МоМ маркерів та, як наслідок, на розрахунок ризику ХП плода.

Таблиця 1. Результати дослідження впливу гестагенів на МоМ маркерів у І триместрі вагітності.


Показник (МоМ)
При вживанні гестагенів (n=278)

Без вживання гестагенів (n=728)

РАРР-А β-ХГЛ РАРР-А β-ХГЛ
Середнє 1,13±0,04 1,37±0,08 1,17±0,03 1,29±0,04
Медіана 0,97 1,03 0,98 0,97
Мода 0,76 1,3 0,93 0,63
Стандартне відхилення 0,7 1,27 0,74 1,15

Оскільки дослідження ґрунтувалось на комбінованому генетичному скринінгу вагітних, який є поєднанням біохімічного та ультразвукового, ми аналізували також висновки УЗО плода, на основі яких проводились розрахунки ризиків ХП. З’ясувалось, що КП не було зазначено у результаті УЗО плода 11 (1,1%) вагітних, а в 33 (3,3%) випадків КП був 3 мм і більше, що є маркером ХП незалежно від результату біохімічної частини скринінгу (у випадку розрахунку індивідуального ризику ХП плода він буде високим, тому що розширення КП вважається найбільш чутливим маркером). Що стосується носових кісток плода, гіпоплазія яких в І триместрі вагітності також вважається інформативним УЗ-маркером ХП плода і підвищує ризик при розрахунку, не зазначено даних про вимірювання носових кісток плода у 183 (18,2%) випадках заключень УЗО, у 250 (24,9%) плодів зазначено як “+”, без виміряного розміру.

Ми проаналізували випадки направлень на біохімічний скринінг з УЗ-маркерами ХП плода, всього таких випадків було 13 (1,3%). Вони мали наступний розподіл: найчастіше з маркерів ХП плода зустрічався екзомфалос (6 або 46,1% випадків), підозра на омфалоцелє у плода мала місце в 3 (23,1%) випадках, в 2 (15,4%) випадках відмічали трикуспідальну регургітацію та по 1 (7,7%) випадку мегацистіса та ацентричним прикріпленням пуповини. Зазначені маркери є загальновизнаними УЗ-маркерами ХП плода [Nikolaides, 1999] і скерування вагітної на біохімічний скринінг в таких ситуаціях свідчить про недостатню інформованість лікаря, який консультує вагітну з приводу пренатального скринінгу.

Також звертали на себе увагу особливості вагітності, при яких, на нашу думку, можуть змінюватись рівні мар¬керів (ознаки ВУІ плода, низьке прикріплення хоріону, відшарування плідного яйця, ретрохоріальна гематома, “зникаюча” двійня тощо), але опублікованих досліджень з цього приводу в доступній нам літературі немає. Причиною необхідності такого аналізу став розрахунок частки вагітностей з нормальним перебігом (без вживання ліків, ознак загрози переривання вагітності, ВУІ плода та ін.). Частка таких вагітних в І триместрі становила 39,5% (397 жінок). Тому, за допомогою ретроспективного аналізу, нами було визначено частоту кожного із зазначених станів та зміни МоМ маркерів при кожному з них. Особливість перебігу вагітності враховували тільки в тих випадках, де вона була винесена в діагноз або висновок УЗО плода.

Низьке прикріплення хоріону (низька плацентація) було зазначене в 26 (2,6%) випадках. Середній вік вагітних в цій групі становив 31,3±1,12 років, групу високого ризику ХП плода склали 7 (19,2%) вагітних. Кількість вагітних, які палили, в зазначеній групі становила 3 (11,5%), вживали гестагени 7 (26,9%) вагітних. Ознаки загрози переривання вагітності спостерігались у 9 (34,6%) вагітних. Аналіз маркерів показав підвищення МоМ обох речовин: для β-ХГЛ середнє значення МоМ склало 1,43±0,19 (різниця статистично незначима), для РАРР-А – 1,58±0,23, що більше середнього значення для цього маркера в загальній групі (α=0,05, р<0,05). Таким чином, при низькій плацентації рівень РАРР-А підвищується, в середньому, на 36%.

Частота ВУІ плода за результатами УЗО плода в І триместрі вагітності склала 2,0% (20 вагітних). Се¬редній вік вагітних в цій групі становив 30,3±1,22 років. Середній МоМ РАРР-А при ознаках ВУІ становив 1,26±0,23 при аналогічному показнику у вагітних без ознак ВУІ 1,16±0,02, середній МоМ β-ХГЛ – 1,06±1,5 при середньому МоМ β-ХГЛ у жінок без ознак ВУІ плода 1,31±0,04, що нижче на 19,1% (α=0,05, р=0,05). Серед вагітних з ознаками ВУІ плода в І триместрі групу ризику ХП плода склали 5 (25%) вагітних, з ознаками загрози переривання вагітності були 12 (60%) вагітних. Але, зважаючи на невелику кількість спостережень та інші стани вагітності, що могли вплинути на рівні маркерів, проблема значення ВУІ для формування групи високого ризику ХП плода в І триместрі потребує подальших досліджень.

Ретрохоріальна гематома була зазначена у 16 (1,6%) вагітних, середній вік яких становив 30,1±1,5 років. Палили в цій групі 2 (12,5%) вагітні, вживали гестагени 7 (43,8%) вагітних, хоча ознаки загрози переривання вагітності були зазначені у 12 (75%) вагітних. До групи високого ризику ХП плода було віднесено 3 (18,8%) вагітних. Середні рівні МоМ маркерів статистично не відрізнялись від таких в загальній групі і становили для β-ХГЛ 1,26±0,25 та для РАРР-А 1,05±0,11.

Випадків відшарування плідного яйця в стадії організації було 12 (1,2%). Середній вік вагітних в цій групі становив 30,1±1,42 років. Було зареєстровано 2 (16%) випадки паління вагітної, 1 (8,3%) випадок інсулінозалежного діабету, гестагени вживали 6 (50%) вагітних, ознаки загрози переривання вагітності спостерігались у 8 (72,7%) вагітних. Група підвищеного ризику ХП плода у вагітних з відшаруванням плідного яйця складалась з 5 (41,7%) вагітних і значно перевищує частку групи високого ризику в загальній групі. Аналіз МоМ маркерів у цій групі показав наступне: середній МоМ β-ХГЛ становив 1,7±0,65 (підвищення статистично недостовірне), середній МоМ РАРР-А становив 0,68±0,11, що менше від середнього МоМ РАРР-А в загальній групі (α=0,05, р<0,01). Такі розрахунки пояснюють збільшення частки групи високого ризику для вагітних з відшаруванням плодного яйця за рахунок низького значення МоМ РАРР-А, оскільки в кров вагітної потрапляє, в середньому, на 41% менше білка, ніж гестаційна норма.

Кількість “зникаючих” двоєн в І триместрі вагітності становила 4 (0,4%) випадки, в усіх випадках термін завмирання другого плода перевищував 4 тижні й ризик ХП розраховували для одного живого плода. Зазначені двійні були наслідком природного запліднення без застосування ДРТ, середній вік вагітних не відрізнявся від загальної групи і становив 32,4±3,7 років. Середній МоМ для β-ХГЛ становив 0,98±0,34, для РАРР-А – 1,1±0,41, що свідчить про відносно великий інтервал значень для обох маркерів в цій групі та незначну кількість спостережень.

Групу високого ризику ХП плода за результатами розрахунків в І триместрі склали 143 (14,2%) вагітні. Проведено 63 (44%) цитогенетичних дослідження, з них 18 – у вагітних, які проходили скринінг двічі (в І та ІІ триместрах вагітності). Випадків народження дітей з ХП, згідно результатів післяпологового зв’язку, в групі дослідження не було. Виявлено 2 випадки плацентарного мозаїцизму, 5 випадків ХП (3 випадки трисомії хромосоми 21, з яких один – транслокаційний, та 2 – анеусомії за статевими хромосомами). В одному випадку виявлено робертсонівську транслокацію між хромосомами 14 та 15. Серед проведених діагностичних досліджень частота ХП склала 7,9%, що є співставним з даними інших дослідників.

Для того, щоб з’ясувати, яка частка вагітних групи дослідження не проходила медико-генетичне консультування в ранні терміни вагітності, ми проаналізували розподіл направлень в цій групі жінок: скерованими на скринінгове дослідження лікарем-акушером-гінекологом виявились 539 (53,6%) вагітних, лікарем УЗД – 267 (26,5%), самозвернення – у 62 (6,2%) випадках, що разом становить 86,3% направлень. Після консультації лікаря-генетика, який пояснював вагітній особливості та порядок проведення комбінованого генетичного скринінгу, було проведено лише 138 (13,7%) скринінгових досліджень. Спілкування з вагітними перед або після проведення скринінгу показало, що у випадках скерування на біохімічний скринінг лікарями, які не відносяться до медико-генетичної служби (акушери-гінекологи, лікарі УЗД), у вагітної існує нестача інформації про мету та особливості проведення біохімічного скринінгу, інколи вагітна не знає про те, що скринінг проводиться на ХП плода і, у випадку високого ризику, необхідне проведення діагностичного дослідження. Тому однією з необхідних умов для таких випадків є надання всієї інформації в друкова¬ному вигляді у заключенні, де однозначно буде вказано результати розрахунків та подальші рекомендації, якщо вони є. За бажанням вагітної для зменшення її психоемоційної напруги повинна проводитись консультація компетентним лікарем з поясненням отриманих результатів та наданням рекомендацій, особливо у випадках з неоднозначними результатами розрахунків, коли є декілька варіантів подальших дій (біохімічні ознаки загрози переривання вагітності або ВУІ плода за рівнями маркерів).

Висновки та перспективи подальших розробок
Комбінований пренатальний скринінг дозволяє формувати групу ризику ХП плода з високою ефективністю, хоча частота відмов від проведення інвазивної ПД є високою, що пов’язано з нестачею інформації у вагітних та лікарів про можливості та порядок проведення пренатального скринінгу.

Дослідження факторів та особливостей перебігу вагітності, що впливають на рівні маркерів, дозволяє скорегувати групу високого ризику ХП плода та надати в подальшому додаткову інформацію при медико-генетичному консультуванні.