Застосування сучасних допоміжних репродуктивних технологій та їх значення для вирішення питань репродуктивного здоров’я

 

Бесплодие

У статті представлено аналітичний огляд праць, які стосуються впровадження в практику акушерства та гінекології сучасних медичних технологій з доведеною ефективністю для покращання репродуктивного здоров’я жінок фертильного віку та вивчення їх медико-соціального впливу. Поширеність безплідності в світі збільшується; в Україні вона становить близько 6-20% у різних регіонах. Представлено різні аспекти ефективного лікування безплідності із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій, наведені особливості їх застосування. Зазначено, що лікування безплідності повинно ґрунтуватись на виваженому виборі кращого і доступного варіанта з урахуванням ефективності та безпеки.

Ключові слова: безплідність, сучасні допоміжні репродуктивні технології.

В умовах складної демографічної ситуації надзвичайного значення набувають питання збереження та зміцнення репродуктивного здоров’я, яке є складовою національного медико-демографічного розвитку нашої держави. Сучасний етап здоров’я населення вимагає нових ефективних шляхів вирішення проблем його збереження та поліпшення. Стратегія охорони репродуктивного здоров’я значною мірою залежить від формування пріоритету здорового способу життя, зменшення негативного впливу екологічних факторів, бідності та ін. Держава з усією відповідальністю бере на себе обов’язки у сфері охорони материнства та дитинства по забезпеченню соціальної захищеності і надання медичної допомоги.

За визначенням Міжнародної конференції з питань народонаселення та розвитку (Каїр, 1994 p.), репродуктивне здоров’я – це стан повного фізичного, психічного й соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб або немочі з усіх питань, що належать до репродуктивної системи, її функцій і процесів. Репродуктивне здоров’я передбачає в першу чергу спроможність до відтворювання нових поколінь.

Чинним законодавством України та міжнародними документами з прав людини визначено репродуктивні права кожної людини. Вони базуються на визнанні основного права всіх пар та осіб вільно та відповідально вирішувати, яку кількість, в який час і з якими інтервалами вони хочуть мати здорових дітей, а також використовувати можливості досягнення найвищих стандартів репродуктивного здоров’я. Це передбачає право чоловіків і жінок бути інформованими і мати доступ до сучасних безпечних та ефективних методів планування сім’ї, до медичних послуг, що дають можливість жінкам виносити вагітність і народити здорову дитину. Кожна жінка має право на вільний репродуктивний вибір, оскільки саме вона страждає від несприятливих наслідків і ускладнень.

Довкілля, умови праці, соціальні аспекти життя людей, психічний стан, соматичні розлади – усе це впливає на функціональний стан репродуктивної системи як чоловіка, так і жінки. Одним із показників стану репродуктивного здоров’я є безплідність. На сьогодні лікування безплідності належить до пріоритетних питань державної політики.

Комплексне дослідження популяцій різних країн світу, опубліковане в огляді Boivin , дало оцінку сучасній поширеності безплідності, яка в середньому становила 9% і коливалась у діапазоні 3,5- 16,7% для різних країн. За даними офіційної статистики, частота безплідності в Україні не є високою – 2,8-3,5 на 1000 осіб жіночої статі та 0,3-0,4 – чоловічої, але соціологічні дослідження свідчать про те, що небажана безплідність торкається від 6-8 до 18-20% сімей у різних регіонах України.

За кілька останніх десятиліть відбулися суттєві зміни в соціальному житті жінок у багатьох країнах світу, що значно вплинуло на ставлення жінки до її природного покликання стати матір’ю. Відкладення народження дитини на більш пізній період життя призвело до того, що на момент, коли жінка вирішує зробити цей відповідальний крок, її можливості певною мірою обмежені. Ця проблема має соціальне підґрунтя, оскільки кількість жінок пізнього репродуктивного віку, які звертаються з приводу лікування безплідності, становить близько 37% (половина жінки віком понад 40 років), і ця тенденція продовжує зростати. Разом з тим існує ряд медичних аспектів, які ускладнюють народження дітей у пізньому репродуктивному віці, а саме: стан соматичного та гінекологічного здоров’я жінки, функціональне старіння репродуктивної системи, погана якість ооцитів, низький відсоток досягнення вагітності, проблеми виношування та народження дитини.

Небажана безплідність є важливою медичною проблемою, яка потребує на кожному етапі розвитку суспільства і охорони здоров’я уточнення медико-організаційних форм надання медичної допомоги. У розвиненому суспільстві дуже гостро стоїть проблема безплідності, вирішити яку допомагають: розшифрування механізмів ендокринного контролю репродуктивної функції; використання ендоскопічних методів; упровадження високотехнологічних допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).

В Україні у 2005 р. було зареєстровано 36 949 випадків жіночої безплідності (близько 88% усіх випадків жіночої і чоловічої безплідності) і 5296 випадків чоловічої безплідності (відповідно у структурі 12%). За останні 5 років частота жіночої та чоловічої безплідності реєструється майже на одному рівні, проте поширеність жіночої безплідності майже в 3 рази вища, ніж чоловічої. Захворюваність жінок, тобто вперше виявлених у житті випадків безплідності, у 2 рази вища, ніж у чоловіків.

До причин, які зумовлюють безплідність, належать запальні захворювання статевих органів (15-25%), кількість яких збільшилася за останні 5 років з 10,1 до 19,7 на 1000 жінок репродуктивного віку. Частота гормональних порушень зросла за той же час із 9,2 до 14,9. Дана патологія ускладнюється здебільшого доповненням екологічних чинників довкілля, стресами та ін. Найчастіше спостерігаються трубний чинник (42,7%), сполучені чинники (25,3%) та інший жіночий чинник (15,7%), потім чоловічий чинник (13,3%), ідіопатична безплідність (3%). Констатовано, що вікова група 30-34 роки за останній рік, як і в попередні роки, була найбільшою 38,2%; жінки 25-29 років – 26,9%; вікова група 35-39 років – 19%. Пацієнтки віком понад 40 років становили 9%, менше 25 років – 5,9%.

Принципово новим етапом лікування безплідності є розробка і впровадження в клінічну практику ДРТ – різних методів, що дозволяють отримати бажану вагітність у випадках, коли запліднення природним шляхом неможливе або малоймовірне. Ці методи дозволяють поновити репродуктивну функцію в разі багатьох форм безплідності.

Кількість дітей, що народжуються після застосування ДРТ, у країнах Європи становить 13% від всіх народжень.

Перш ніж приступити до застосування методів ДРТ, якщо виникає потреба, за показаннями застосовують інші методи діагностики та лікування, що виражає суть комплексного підходу в кожному конкретному випадку. Лікування безплідності повинно ґрунтуватися на виборі кращого та доступного методу з урахуванням ефективності та безпеки. У тих ситуаціях, коли не досягнуто ефективного результату лікування, саме доцільним стає впровадження методів ДРТ. Так, фахівці доводять, що кумулятивна ефективність ДРТ відповідає природній фертильності і становить 25-30% за цикл. Ураховуючи стан резерву яєчників, окрім абсолютних показань до ДРТ, у першу чергу ці методи показано застосовувати в жінок віком понад 35 років.

Отримання достатньої кількості зрілих ооцитів, спроможних до зачаття, здійснюється завдяки застосуванню агоністів гонадоліберину (аГЛ), що дає можливість проведення протоколів контрольованої стимуляції суперовуляції з використанням гормональних препаратів у великих дозах. На вибір протоколу стимуляції суперовуляції перш за все впливає вік жінки, чинники безплідності, фолікулярний резерв, який оцінюють за допомогою УЗД, визначення рівня ФСТ у периферичній крові на 2-3-й день циклу, наявність в анамнезі оперативних втручань на яєчниках.

Застосування аГЛ у схемах стимуляцій показана жінкам з ендометріозом, СПКЯ, міомою матки, з підвищеним базальним рівнем ЛГ, гіперандрогеніею, пацієнткам з «бідною» відповіддю на попередні стимуляції і навіть жінкам з нормальним гормональним статусом, причиною безплідності в яких є тільки трубний фактор. З огляду на двофазну дією аГЛ у програмі ЕКЗ та ПЕ використовують дві принципово різні схеми стимуляції суперовуляції: так звану коротку та довгу. За даними різних авторів, у разі застосування короткої та довгої схем імовірність настання вагітності становить відповідно 9-23,4 та 18-36,1% на стимульований цикл.

Довгий протокол з аГЛ показаний за наявності трубно-перитонеальної безплідності, малих форм зовнішнього генітального ендометріозу, гінерпролактинемії, мульти-фолікулярних яєчників, у разі чоловічого чиннику безплідності. Короткий протокол доцільніше застосовувати в жінок старшої вікової групи і в разі бідного фолікулярного запасу.

Фахівці завжди порівнюють ефективність застосованих схем стимуляції суперовуляції. Одні автори віддають перевагу довгій схемі, оскільки відзначаються достовірне зниження рівня ЛГ, більш глибока десенситизація гіпофіза, менша ймовірність передчасного піку ЛГ, формування великої кагорти синхронних фолікулів, збільшення числа середніх (15-19 мм) та великих (більше 20 мм) фолікулів. Перевага коротких схем полягає в меншій тривалості часу проведення стимуляції суперовуляції, є менш коштовною для пацієнтки, при цьому автори вказують на відсутність суттєвої різниці в кількості і якості аспірованих ооцитів, перенесених ембріонів та настання вагітності. Застосування щоденної дози аГЛ в коротких та ультракоротких схемах рекомендовано пацієнткам з «бідною» відповіддю на стимуляцію та жінкам віком понад 35 років із зниженими можливостями оваріального резерву, хоча зазначаються і ускладнення: формування фолікулярних кист (в 4-6 разів частіше, ніж за довгих схем), висока ймовірність передчасного піку ЛГ (13-18%). Впровадження в практику антагоністів ГЛ третього покоління відкрило нові можливості у стимуляції суперовуляції в програмах ЕКЗ та ПЕ. Застосування ганіреліксу суттєво знижує ймовірність розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників у разі застосування його як тригера вивільнення ендогенного овуляторного ЛГ і отримання зрілих ооцитів. При цьому відзначаються скорочення тривалості застосування аналогів ГЛ та стимуляції овуляції, зменшення затрат ГT на цикл стимуляції, швидке дозрівання фолікулів протягом перших днів стимуляції р-ФСГ; фінальна кагорта фолікулів виробляє меншу кількість естрадіолу, зменшується кількість яйцеклітин на 1-2. Фахівці зазначають високий клінічний результат, а саме: число і якість ооцитів, частота запліднення, число і якість ембріонів, що впливає на частоту імплантацій і настання та прогресування вагітності.

На думку вітчизняних авторів, дані методики стимуляції суперовуляції мають також свої недоліки. Серед них: асинхронність «вікна імплантації» та часу переносу ембріона, передчасне дозрівання ендометрія, нерівномірна гландулярна і стромальна диференціація всередині лютеїнової фази, не оптимальні параметри гемодинаміки в артеріях яєчників та матки, негативний вилив гіперстимуляції яєчників на перебіг вагітності та здоров’я пацієнтки, виникнення багатоплідної вагітності.

У процесі прогресивного розвитку програм ЕКЗ зростає ефективність лікування за зазначених методик. За даними Gardner, частота вагітностей у циклах ДРТ залежить від оваріального резерву та частоти успішних циклів у клініці. Середня частота вагітностей на цикл становить 33,5%, значно варіює залежно від віку жінки (до 35 років – 37,5%, після 40 років – 19,1%). Частота живонароджень становить 21,9% на розпочатий цикл. Кумулятивна частота настання вагітностей після 6 циклів ЗІВ для однієї пари становить 56-72%, при чому настання вагітності в здорової пари природнім шляхом протягом 6-місячних циклів можливе в 55% випадків.

Застосування протоколів з використанням препаратів нового покоління для індукції овуляції у природних циклах (ПЦ) стає більш безпечним для здоров’я жінки і дозволяє досягти бажаного результату з меншими затратами. На відміну від протоколів стимуляції суперовуляції, використання ПД, за яких пунктується один фолікул, унеможливлює розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників. Науковці стверджують, що ПЦ дозволяють уникнути проблеми «надлишку ембріонів» та небажаної багатоплідної вагітності, забезпечуються більш висока якість ембріонів і сприятливіші умови для імплантації, відсутня асинхронність дозрівання ембріона, ендометрія та формування жовтого тіла. Цікавим є те, що існує можливість повтору кількох циклів без перерви. Метод ПЦ, за даними деяких авторів, забезпечує не меншу ефективність, ніж протоколи контрольованої суперовуляції. Кумулятивна частота настання вагітності в природних циклах може становити 41-46%.

Перспективним методом ДРТ є метод дозрівання ооцитів in vitro (in vitro maturation, IVM), який може застосовуватися в разі м’якої контрольованої суперовуляції або в ПЦ, у пацієнток із синдромом полікістозних яєчників, що допомагає уникнути синдрому гіперстимуляції яєчників. У разі використання методики IVM стимуляція яєчників гонадотропінами мінімальна, оскільки дані препарати використовуються лише для запуску процесу дозрівання. Незрілі яйцеклітини, отримані за допомогою пункції, дозрівають до стадії метафази II в умовах in vitro – у спеціальних середовищах, що містять гормони і власну сироватку пацієнтки. Не менше важливим є той факт, що методика природних циклів у 4-5 разів дешевша, ніж використання стимульованих циклів. ПЦ можуть стати альтернативою протоколам контрольованої суперовуляції у випадку відмови від них за етичними чи релігійними міркуваннями.

Традиційні системи оцінки гамет та візуалізації ембріонів мають обмежену можливість безпомилкового відбору тих, що мають найкращий потенціал для розвитку. Загальноприйнятою в ембріологічній практиці є візуальна оцінка якості морфології клітин, що використовують у циклах ДРТ. Сьогодні для розширення знань про фізіологію ембріонів для дослідження використовують клітини, отримані шляхом біопсії ембріонів, та рідину після культивування ембріонів, які аналізують методами протеоміки, що дозволить підвищити шанси на успіх при лікуванні безплідності методами ДРТ.

На даний час у разі застосування програми екстракорпорального запліднення та переносу ембріонів (ЕКЗ та ПЕ) у більшості країн світу зберігається тенденція до трансферу в порожнину матки досить обмеженої кількості повноцінних ембріонів не більше 2-3, а у деяких країнах – 1-2 ембріони. Такий підхід є доцільним як з етичного погляду, так з профілактики можливих ускладнень. Систематичний Кохрейнівський огляд рандомізованих досліджень демонструє зниження шансів народження живої дитини в циклах після вибіркового переносу 1 ембріону порівняно з переносом 2 ембріонів. Однак комбінація переносу 1 ембріону з високою якістю програми заморожування ембріонів та подальше перенесення одного «замороженого-відтаяного» ембріона дозволяє досягнути частоти народження, яку можна порівняти з переносом 2 ембріонів.

Виникнення патології репродуктивної системи може бути зумовлене хромосомними аномаліями, генними мутаціями та спадковою схильністю до виникнення захворювання. Для того щоб запобігти народженню нащадків з генетичною патологією, у пацієнтів після лікування безплідності необхідно проводити профілактичні заходи за допомогою медико-генетичних досліджень. Одним з найважливіших моментів уведення пацієнтів у програму лікування безплідності методами ДРТ є об’єктивне інформування подружньої пари про характер визначених генетичних змін і про ризик успадкування нащадками хромосомних або генних порушень. Повне та своєчасне генетичне обстеження родини дозволяє правильно застосувати можливості преімплантаційної та пренатальної діагностики, а також урахувати обмеження їх проведення, оскільки остаточне рішення стосовно обстеження та лікування методами ДРТ приймає подружжя.

Застосування програми інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїда в ооцит (ICSI) у разі чоловічої форми безплідності дає нові перспективи в ефективності настання вагітності. Програма ICSI спрямована на досягнення позитивного результату за наявності складних форм чоловічої безплідності – азооспермії, ретроградної еякуляції, тератозооспермії тощо.

Для отримання ефективних результатів у разі застосування методик ДРТ у світовій практиці користуються критеріями відбору пацієнток на 2-3-й день менструального циклу: ФСГ < 7,5 МО/л; кількість фолікулів в обох яєчниках 5 і більше; естрадіол < 200 нмоль/л; інгібін В > 45 нг/мл. У протоколах стимуляції суперовуляції з аГЛ критеріями десенситизації гіпофіза на 2-3-й день менструальноподібної реакції є: естрадіол < 184 нкмоль/л, прогесерон < 2 нмоль/л, ЛГ < 5 mU/1.

Ефективність ДРТ значною мірою залежить від здатності ембріона до імплантації. Нормальному прикріпленню до стінки матки може заважати потовщення зовнішньої оболонки ембріона, утрата еластичності та порушення процесу звільнення від неї. Спричиняти це явище може недостатність спеціальних ферментів, що розчиняють оболонку і сприяють виходу ембріона. З метою полегшення цього процесу була розроблена спеціальна методика допоміжний хетчинг. Суть цієї мікроманіпуляції полягає в штучному (механічному, хімічному або лазерному) розсіченні оболонки ембріона. Показаннями для проведення допоміжного хетчингу є вік жінки більше 37 років та відсутність результату після кількох спроб запліднення in vitro. Проте слід зазначити, що частота настання вагітності достовірно не відрізняється в разі перенесення ембріона на 3-й день або бластоцисти після хетчингу.

Проведення преімплантаційної генетичної діагностики (ПГД) полягає в генетичному тестуванні ембріона до перенесення його в порожнину матки. Для діагностики використовують або ядро 1-2 бластомерів на стадії 8 бластомерів, отримане за допомогою біопсії, або полярне тіло. Більшість IVF-центрів застосовують ПГД для діагностики анеуплодій та визначення статі ембріона за наявності Х-зчеплених захворювань у родині.

Слід зазначити, що ПГД необхідно проводити для нащадків чоловіків, в яких виявлено делеції Y-хромосоми або мутації гена CFTR, а також для інших моногенних хвороб, для яких розроблені методи діагностики. Велике значення ПГД має для носіїв транслокацій хромосом, оскільки дозволяє перенести в порожнину матки тільки ембріони зі збалансованим каріотипом. Обмеження ПГД полягають у тому, що 1 ембріон можна перевірити на анеуплодію за кількома хромосомами за допомогою флуоресцентної in situ гібридизації (FISH) або на мутації окремих генів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Для носіїв транслокацій хромосом проведення ПГД може визначити збалансований каріотип, але не може визначити, чи є ембріон носієм такої ж транслокації, як у батька, чи має нормальний каріотип. Проведення ПГД зменшує частоту настання вагітностей після IVF з 30-40 до 24%, але попереджує народження дитини з генетичним захворюванням і зменшує ризик самоцільного викидня для носіїв транслокацій та у випадку анеуплоїдного каріотипу плода.

За останній час опубліковані роботи, що свідчать про можливість народити дитину жінкам, яким з приводу онкологічної патології молочних залоз показана оваріоектомія, променева чи хіміотерапія. Це стало можливим завдяки впровадженню такої методики, як гетеротопна трансплантація оваріальної тканини – кріоконсервація тканини яєчників з подальшою (через 1-2 роки після операції) трансплантацією під шкіру передпліччя.

Кріоконсервації, як відомо, піддається не тільки оваріальна тканина, а й ембріони. Кріозбереження ембріонів дає змогу провести кілька спроб ЕКЗ, не проходячи весь цикл контрольованої суперовуляції спочатку, і тим самим знизити ризик побічних ефектів гормонотерапії. В окремих випадках, з дозволу подружньої пари, кріоконсервовані ембріони можуть бути використані для іншої безплідної пари (ембріодонація). Таким чином, методика кріоконсервації відкриває великі можливості і дозволяє знизити затрати під час лікування безплідності.

За останнє десятиріччя методики ДРТ набули великого поширення. Однак подальший розвиток ДРТ стримується наявністю етичних, релігійних та юридичних проблем. Слід зважати і на те, що екстракорпоральне запліднення є високовартісною процедурою з відносно невеликим відсотком позитивних результатів. В Україні їх ефективність щодо настання вагітності відповідає світовим показникам.

Окрім наведених вище завдань впровадження ДРТ, перед суспільством постають питання донації ооцитів, застосування сурогатного материнства. Сурогатне материнство в Україні є дозволеним і регулюється статтею 123.2 Сімейного кодексу України.

Беручи до уваги генетичну спорідненість дитини до батьків і ситуацію, хто виношує вагітність, сурогатне материнство можна розподілити на гестаційне та гендерне. Гестаційне сурогатне материнство можливе за відсутності генетичного зв’язку між сурогатною матір’ю та дитиною, яку вона виношує. Гендерне сурогатне материнство коли – жінка не тільки виношує маля, але і є донором ооцитів.

У структурі розпочатих циклів перевагу мають IVF (запліднення in vitro) і ICSI (інтраплазматичне введення сперматозоїда), потім цикли з донацією ооцитів. Але незважаючи на те, що в структурі ДРТ питома вага циклів IVF зменшилася, поступаючись циклам ICSI та MESA-TESE (запліднення сперматозоїдами, що одержані шляхом біопсії яєчка), а також перенесенню кріоконсервованих ембріонів, загальна кількість розпочатих циклів IVF продовжує щорічно збільшуватись.

Кількість розпочатих лікувальних циклів, які закінчилися клінічною вагітністю, щорічно збільшується (30,4 на 100 розпочатих лікувальних циклів у 2004 р. проти 21,9 у 1999 p.).

Звертає на себе увагу кількість лікувальних циклів, кінцеві результати яких невідомі. Їх кількість щорічно нестабільна і залежить від бажання жінки повідомити лікувальні заклади про результат отриманого лікування. Частота клінічних вагітностей у 2004 p., що настали після проведених лікувальних циклів, була найбільшою в циклах із донацією ооцитів – 44 на 100 розпочатих лікувальних циклів, після циклів MESA-TESE відповідно 35, 32 і 29 на 100 розпочатих лікувальних циклів. Клінічні вагітності закінчилися переважно народженням 1 та 2 живих дітей. Частота пологів 1 живим плодом на 100 розпочатих лікувальних циклів збільшилася на 68,4% (з 7,9 у 1999 р. до 13,3 у 2003 p.), частота багатоплідних пологів за цей період збільшилася майже в 4 рази. Частота несприятливих наслідків вагітності залишається майже на одному рівні: 4,6 на 100 розпочатих лікувальних циклів у 1999-2003 pp. У 2004 р. частота несприятливих наслідків вагітності різко збільшилась, досягнув показника 7,9 на 100 розпочатих циклів. Слід зазначити, що за цей період спостерігалося збільшення майже в 6,8 разу кількості ектопічних вагітностей (4-27 випадків, або 0,32-0,79 на 100 розпочатих лікувальних циклів у 1999-2004 pp.) та штучних абортів за медичними показаннями (1-4 випадки, або 0,08-0,12, на 100 розпочатих лікувальних циклів).

Кількість циклів ДРТ в Україні збільшилася порівняно з 1999 р. у 2,8 рази. Частота настання вагітності в українських центрах ДРТ становить близько 30%, що відповідає, середньоєвропейським показникам (ESHRE, 2003, – 29,7%). Частота окремих циклів за методами ДРТ збільшилася за період з 1999 по 2004 p.: із використанням ICSI – на 22%; з перенесенням кріоконсервованих ембріонів – на 31,3%, MESE-TESA-циклів – на 55,3%, частота запліднень in vitro – на 17,3%. За цей час кількість пацієнток після 40 років у програмах ДРТ збільшилася на 12,5%. Частка циклів без стимуляцій (ПЦ) зросла у 2,2 рази. Зменшилася на 32,2% кількість ЛМГ (ФСГ) – протоколів стимуляції в розрахунку на 100 розпочатих циклів ДРТ. Слід зазначити, що частота багатоплідних вагітностей за цей період підвищилась на 82,2%.

Уже близько трьох-чотирьох сотень дітей у всьому світі народилися в результаті методики IVM. З впровадженням кожного нового методу ДРТ постає багато нових питань щодо їх впливу на здоров’я жінки та розвиток майбутнього покоління.

У виборі найбільш оптимального центру, якому можна довіряти, для пацієнтів основним орієнтиром служить Національний реєстр, в якому повинні брати участь усі центри, що займаються впровадженням методів ДРТ. Відмова від участі в Національному реєстрі європейських країн автоматично призводить до закриття таких центрів, оскільки причиною відмови можуть бути лише дуже низькі результати. Крім того, показником якості надання медичних послуг є дотримання центром ДРТ вимог GLP та GMP (good laboratory practice, good manufacture practice), передумовою виконання яких є сертифікація за міжнародними стандартами.

Отже, підсумовуючи вищезазначене, слід підкреслити, що пріоритетними напрямками розвитку ДРТ і покращення результатів лікування безплідності є удосконалення лабораторних методів, оптимізація клінічних протоколів та обов’язкове визначення прогностичних критеріїв перед початком та в процесі лікування репродуктивного потенціалу жінки, якості ооцитів та ембріонів, рецептивності ендометрія та здатності ембріонів до імплантації.